DISTIMIA o Trastorno “casi depresivo”

El Trastono Distímico se define como un tipo de trastorno afectivo, relacionado con el estado de ánimo, similar a una forma de depresión grave, de carácter menos severo pero de mayor cronicidad. Las personas que sufren distimia pueden asimismo experimentar episodios de depresión mayor. Es habitual, en cuanto a su desarrollo, que dure mucho tiempo y que el paciente no pase más de dos meses libre de síntomas. En este sentido, aunque se presenten menos  síntomas, o de menor intensidad que en una depresión mayor, su permanencia en el tiempo resulta muy incómoda y dolorosa, produciendo un gran desgaste en quien la sufre, causando  con mucha frecuencia malestar significativo.

Se puede definir como un estado casi depresivo, probablemente de naturaleza orgánica aunque activado por situaciones de estrés mantenido. Se produce con frecuencia en personas sometidas a tensión continuada o constante, o en personas muy autoexigentes, para las cuales cualquier situación puede convertirse en estresante.

Este trastorno se caracteriza por síntomas tales como cambios de humor, tristeza, decaimiento, irritabilidad, problemas de concentración, sentimientos de vacío, tendencia al aislamiento y altibajos anímicos. 

La distimia es muy engañosa pues puede durar años y no diagnosticarse, pasando desapercibida tanto para quien la sufre como para su entorno, ya que, aunque es muy molesta e incide negativamente en la calidad de vida de la persona que la padece, no siempre limita de forma observable la actividad funcional habitual; En estos pacientes es frecuente, no obstante, la incidencia de desavenencias o problemas familiares, personales, laborales, académicos, etc.

Tiene importancia diagnosticar este trastorno ya que supone problemas personales, compromete la concentración y la capacidad de adaptarse a las demandas propias del medio. Al ser su intensidad más leve que la de una depresión, puede no ser detectada fácilmente por el entorno, pudiendo el paciente presentar una mayor vulnerabilidad para cursar con otros trastornos. Además, los síntomas de la distimia pueden parecerse a los de otros problemas psiquiátricos  por lo que debe consultarse con un especialista para un diagnóstico correcto y un tratamiento adecuado.

En la nueva edición del Manual Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5)  de 2013, el trastorno distímico pasa a la categoría de  Trastorno depresivo persistente (Distimia) [300.4] (F34.1)

Criterios diagnósticos (DSM-5)*

En este trastorno se agrupan el trastorno de depresión mayor crónico y el trastorno distímico del DSM-IV.

A.   Estado de ánimo deprimido durante la mayor parte del día, presente más días que los que está ausente, según se desprende de la información subjetiva o de la observación por parte de otras personas, durante un mínimo de dos años. 

     
Nota: En niños y adolescentes, el estado de ánimo puede ser irritable y la duración ha de ser como mínimo de un año.

B.   Presencia, durante la depresión, de dos (o más) de los síntomas siguientes: 1. Poco apetito o sobrealimentación. 2. Insomnio o hipersomnia. 3. Poca energía o fatiga. 4. Baja autoestima. 5. Falta de concentración o dificultad para tomar decisiones. 6. Sentimientos de desesperanza.

C.   Durante el período de dos años (un año en niños y adolescentes) de la alteración, el individuo nunca ha estado sin los síntomas de los Criterios A y B durante más de dos meses seguidos.

D.  Los criterios para un trastorno de depresión mayor pueden estar continuamente presentes durante dos años.

E.  Nunca ha habido un episodio maníaco o un episodio hipomaníaco, y nunca se han cumplido los criterios para el trastorno ciclotímico.

F.   La alteración no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo persistente, esquizofrenia, trastorno delirante, u otro trastorno especificado o no especificado del espectro de la esquizofrenia y otro trastorno psicótico.

G.  Los síntomas no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o a otra afección médica (p. ej., hipotiroidismo).

H.  Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. 

Nota: Como los criterios para un episodio de depresión mayor incluyen cuatro síntomas que no están en la lista de síntomas del trastorno depresivo persistente (distimia), un número muy limitado de individuos tendrán síntomas depresivos que han persistido durante más de dos años pero no cumplirán los criterios para el trastorno depresivo persistente. Si en algún momento durante el episodio actual de la enfermedad se han cumplido todos los criterios para un episodio de depresión mayor, se hará un diagnóstico de trastorno de depresión mayor. De no ser así, está justificado un diagnóstico de otro trastorno depresivo especificado o de un trastorno depresivo no especificado.

Especificar si:

Con ansiedad 

Con características mixtas 

Con características melancólicas 

Con características atípicas 

Con características psicóticas congruentes con el estado de ánimo 

Con características psicóticas no congruentes con el estado de ánimo 

Con inicio en el periparto 

Especificar si:

En remisión parcial 

En remisión total 

Especificar si:

Inicio temprano: Si el inicio es antes de los 21 años.

Inicio tardío: Si el inicio es a partir de los 21 años.

Especificar si (durante la mayor parte de los dos años más recientes del trastorno depresivo persistente):

Con síndrome distímico puro: No se han cumplido todos los criterios para un episodio de depresión mayor al menos en los dos años anteriores.

Con episodio de depresión mayor persistente: Se han cumplido todos los criterios para un episodio de depresión mayor durante los dos años anteriores.

Con episodios intermitentes de depresión mayor, con episodio actual: Actualmente se cumplen todos los criterios para un episodio de depresión mayor, pero ha habido períodos de al menos 8 semanas en por lo menos los dos años anteriores con síntomas por debajo del umbral para un episodio de depresión mayor completo.

Con episodios intermitentes de depresión mayor, sin episodio actual: Actualmente no se cumplen todos los criterios para un episodio de depresión mayor, pero ha habido uno o más episodios de depresión mayor al menos en los dos años anteriores.

Especificar la gravedad actual:

Leve 

Moderado

Grave 

(*) Asociación Americana de Psiquiatría, Guía de consulta de los criterios diagnósticos del DSM 5. Arlington, VA, Asociación Americana de Psiquiatría, 2013
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@Laura Fátima Asensi Pérez

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Criterios Diagnósticos del Trastorno por Estrés Postraumático en el DSM-5

La 5ª edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5) de la Asociación Americana de Psiquiatría (APA, American Psychiatric Association) fue publicado en mayo de 2013 y se encuentra disponible en español desde 2014.  Esta nueva edición sustituye a la anterior de 2002, el DSM-IV-TR, aportando novedades con respecto a la codificación, clasificación y diagnóstico.

Independientemente de las polémicas y críticas que ha suscitado esta nueva edición, vamos a centrarnos en la innovación que ha supuesto el diagnóstico del Trastorno por Estrés Postraumático en el DSM-5, que no se encuentra en la categoría de trastornos de ansiedad, si no que se incluye en una nueva sección: “Trauma y Trastornos Estresantes Relacionados”.

En la nueva edición, el TEPT cuenta con cuatro grupos de síntomas (reexperimentación, hiperactivación, evitación y alteraciones cognitivas/cambios en el estado de ánimo). Los criterios diagnósticos, también sufren cambios y se añaden criterios separados para los niños menores de 6 años.

El criterio A, de exposición a suceso traumático, se modifica en algunos aspectos, con mayor especificación, incluyendo expresamente la violencia sexual y sin constatar el criterio A2 de la anterior edición.

El criterio B (reexperimentación) pasa a denominarse “intrusión” y los síntomas incluidos son similares. El criterio C de evitación persistente, se reduce a dos características que agrupan los síntomas, pudiendo darse una o las dos.

La novedad en el Trastorno por Estrés Postraumático en la 5ª edición del DSM es la incorporación del criterio D “Alteraciones negativas cognitivas y del estado de ánimo asociadas al suceso(s) traumático(s)” que incorpora siete características.

El criterio anteriormente relacionado con síntomas persistentes de aumento de la activación (arousal), pasa a ser el criterio E  en el DSM-5 y se refiere a “alteración importante de la alerta y reactividad” e incluye en sus seis características, el comportamiento imprudente o autodestructivo.

Los criterios diagnósticos del TEPT en el DSM-5, quedaría como sigue:

Trastorno por estrés postraumático [309.81] (F43.10) 

Nota: Los criterios siguientes se aplican a adultos, adolescentes y niños mayores de 6 años. Para niños menores de 6 años, véanse los criterios correspondientes.

A. Exposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual, ya sea real o amenaza, en una (o más) de las formas siguientes:

1. Experiencia directa del suceso(s) traumático(s).

2. Presencia directa del suceso(s) ocurrido a otros.

3. Conocimiento de que el suceso(s) traumático(s) ha ocurrido a un familiar próximo o a un amigo íntimo. En los casos de amenaza o realidad de muerte de un familiar o amigo, el suceso(s) ha de haber sido violento o accidental.

4. Exposición repetida o extrema a detalles repulsivos del suceso(s) traumático(s) (p. ej., socorristas que recogen restos humanos; policías repetidamente expuestos a detalles del maltrato infantil).

Nota: El Criterio A4 no se aplica a la exposición a través de medios electrónicos, televisión, películas o fotografías, a menos que esta exposición esté relacionada con el trabajo.

B. Presencia de uno (o más) de los síntomas de intrusión siguientes asociados al suceso(s) traumático(s), que comienza después del suceso(s) traumático(s):

1. Recuerdos angustiosos recurrentes, involuntarios e intrusivos del suceso(s) traumático(s). Nota: En los niños mayores de 6 años, se pueden producir juegos repetitivos en los que se expresen temas o aspectos del suceso(s) traumático(s).

2. Sueños angustiosos recurrentes en los que el contenido y/o el afecto del sueño está relacionado con el suceso(s) traumático(s). Nota: En los niños, pueden existir sueños aterradores sin contenido reconocible.

3. Reacciones disociativas (p. ej., escenas retrospectivas) en las que el sujeto siente o actúa como si se repitiera el suceso(s) traumático(s). (Estas reacciones se pueden producir de forma continua, y la expresión más extrema es una pérdida completa de conciencia del entorno presente.) Nota: En los niños, la representación específica del trauma puede tener lugar en el juego.

4. Malestar psicológico intenso o prolongado al exponerse a factores internos o externos que simbolizan o se parecen a un aspecto del suceso(s) traumático(s).

5. Reacciones fisiológicas intensas a factores internos o externos que simbolizan o se parecen a un aspecto del suceso(s) traumático(s).

C. Evitación persistente de estímulos asociados al suceso(s) traumático(s), que comienza tras el suceso(s) traumático(s), como se pone de manifiesto por una o las dos características siguientes:

1. Evitación o esfuerzos para evitar recuerdos, pensamientos o sentimientos angustiosos acerca o estrechamente asociados al suceso(s) traumático(s).

2. Evitación o esfuerzos para evitar recordatorios externos (personas, lugares, conversaciones, actividades, objetos, situaciones) que despiertan recuerdos, pensamientos o sentimientos angustiosos acerca o estrechamente asociados al suceso(s) traumático(s).

D. Alteraciones negativas cognitivas y del estado de ánimo asociadas al suceso(s) traumático(s), que comienzan o empeoran después del suceso(s) traumático(s), como se pone de manifiesto por dos (o más) de las características siguientes:

1. Incapacidad de recordar un aspecto importante del suceso(s) traumático(s) (debido típicamente a amnesia disociativa y no a otros factores como una lesión cerebral, alcohol o drogas).

2. Creencias o expectativas negativas persistentes y exageradas sobre uno mismo, los demás o el mundo (p. ej., “Estoy mal,” “No puedo confiar en nadie,” “El mundo es muy peligroso,” “Tengo los nervios destrozados”).

3. Percepción distorsionada persistente de la causa o las consecuencias del suceso(s) traumático(s) que hace que el individuo se acuse a sí mismo o a los demás.

4. Estado emocional negativo persistente (p. ej., miedo, terror, enfado, culpa o vergüenza).

5. Disminución importante del interés o la participación en actividades significativas.

6. Sentimiento de desapego o extrañamiento de los demás.

7.Incapacidad persistente de experimentar emociones positivas (p. ej., felicidad, satisfacción o sentimientos amorosos).

E. Alteración importante de la alerta y reactividad asociada al suceso(s) traumático(s), que comienza o empeora después del suceso(s) traumático(s), como se pone de manifiesto por dos (o más) de las características siguientes:

1. Comportamiento irritable y arrebatos de furia (con poca o ninguna provocación) que se expresan típicamente como agresión verbal o física contra personas u objetos.

2. Comportamiento imprudente o autodestructivo.

3. Hipervigilancia.

4. Respuesta de sobresalto exagerada.

5. Problemas de concentración.

6. Alteración del sueño (p. ej., dificultad para conciliar o continuar el sueño, o sueño inquieto).

F. La duración de la alteración (Criterios B, C, D y E) es superior a un mes.

G. La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

H. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., medicamento, alcohol) o a otra afección médica.

Especificar si:

Con síntomas disociativos: Los síntomas cumplen los criterios para el trastorno de estrés postraumático y, además, en respuesta al factor de estrés, el individuo experimenta síntomas persistentes o recurrentes de una de las características siguientes:

1. Despersonalización: Experiencia persistente o recurrente de un sentimiento de desapego y como si uno mismo fuera un observador externo del propio proceso mental o corporal (p. ej., como si se soñara; sentido de irrealidad de uno mismo o del propio cuerpo, o de que el tiempo pasa despacio).

2. Desrealización: Experiencia persistente o recurrente de irrealidad del entorno (p. ej., el mundo alrededor del individuo se experimenta como irreal, como en un sueño, distante o distorsionado). Nota: Para utilizar este subtipo, los síntomas disociativos no se han de poder atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., desvanecimiento, comportamiento durante la intoxicación alcohólica) u otra afección médica (p. ej., epilepsia parcial compleja).

Con expresión retardada: Si la totalidad de los criterios diagnósticos no se cumplen hasta al menos seis meses después del acontecimiento (aunque el inicio y la expresión de algunos síntomas puedan ser inmediatos).

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Asociación Americana de Psiquiatría, Guía de consulta de los criterios diagnósticos del DSM 5. Arlington, VA, Asociación Americana de Psiquiatría, 2013

American Psychiatric Association (2013). DSM-5. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5^th Edition). Washington, DC: Author.

@Laura Fátima Asensi Pérez